ОПЫТ РАБОТЫ БАКЛАБОРАТОРИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

10.11.2017 г.

ОПЫТ РАБОТЫ БАКЛАБОРАТОРИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

   Общеизвестно, что в последние десятилетия всё большую актуальность наряду с нашими традиционными болезнями приобретают различные бактериальные и вирусные инфекции, играющие заметную роль как в краевой патологии, так и в эпидемиологическом плане.

    Безусловно и то, что сам подход к методу исследования на многие инфекции с использованием так называемого «золотого стандарта» бактериологии, претерпел определенные изменения. На первый план зачастую выступают более современные экспресс и ускоренные методы выявления возбудителей болезней: серологические (ИФА), генодиагностические (ПЦР). К сожалению, существует целый ряд инфекций, который практически невозможно выявить бактериологически, либо процесс этот выливается в трудоёмкую работу с использованием иных питательных сред, реактивов и прочего, а, главное, сроки получения результатов растягиваются во времени.

   Используя имеющиеся в нашем распоряжении современные высокочувствительные, достаточно убедительные методы, дающие возможность получать результаты в кратчайшие сроки, мы организовали работу в лаборатории с максимальной оптимизацией диагностических исследований, при необходимости прибегая к комплексному методу (бактериологический и биологический методы, генодиагностика, серология).

   В связи с расширением ареала некоторых природных очагов клещевых инфекций существенно изменился спектр диагностики нозологических форм возбудителей. Об этом говорит хотя бы тот факт, что в 2010 году мы исследовали материал на 9 инфекций, тогда как на сегодняшний день таких инфекций уже 24, в том числе выявленных методами ИФА и ПЦР. Эта же информация представлена на диаграмме. Динамика увеличения спектра исследований. Из нее видно, что количество диагностируемых нозологических форм увеличилось за этот период в 2,7 раза (267%).

   Для наглядности приведу ещё один пример: в 2010 г. мы провели в общей сложности всего 10707 исследований, а за прошлый 2016 год – 25880, что в 2,5 раза больше (242%).

   С увеличением объема исследований резко увеличилась нагрузка специалистов. Тогда мы перестроились так, чтобы распределить работу примерно равномерно между всеми. Усилили бокс ПЦР ещё одним специалистом, с объемом работы они пока справляются прекрасно. В ИФА боксе основная нагрузка падает на 3-х врачей, а при необходимости всегда можно прибегнуть к рокировке, подмене и т.д.

   Оптимизация работы лаборатории более всего коснулась генодиагностических исследований, диапазон которых значительно расширился. Практически весь полевой материал сейчас пропускается через ПЦР в поиске возбудителей чумы (все грызуны и эктопаразиты) и туляремии (только из эпидемиологически обоснованных точек). В этом году впервые внедрены исследования на лептоспироз и продолжены на листериоз (внедрили в прошлом году). Исследовано 18 проб (паренхиматозные органы от мышевидных) на лептоспироз и 45 проб (грызуны) на листериоз с отрицательным результатом. Отработана подача клещевого материала на исследование: после первичной обработки лаборанты делят приготовленную суспензию на три равные части для ПЦР, ИФА диагностики и третья часть сохраняется в специально приобретённом низкотемпературном холодильнике  для дальнейшего изучения.

    Также нами усилена тактика бакисследования на бруцеллез. В процессе работы при очередном высеве врачи подают материал на генодиагностику. Так, в этом году методом ПЦР исследовано 34 пробы, положительных результатов 5, что подтверждено дальнейшим параллельным выделением 5 культур бруцеллеза. Предполагаем и в дальнейшем проводить работу комплексно в связке с генодиагностикой.

   В 2016 году была внедрена методика ПЦР исследования на легионеллез, и если прошлогодние результаты оказались нулевыми, то на сегодняшний день у нас выявлены 4 положительные пробы из 60 смывов, взятых с кондиционеров и душевых распределителей. Кроме того, 20 проб с отрицательным результатом исследовано от людей. (Пульмонологический центр, ПЧС, дома сотрудников).

    Кстати, нами получена свежая информация о вспышках легионеллёза в странах Евросоюза. В октябре текущего года в Испании зарегистрировано 13 случаев заболевания среди туристов, отдыхавших в одном из отелей страны. Один случай завершился летальным исходом. Возбудитель инфекции был обнаружен в пробах окружающей среды, отобранных в отеле. В ноябре в одной из больниц Лиссабона зарегистрирована вспышка легионеллёза: заболели 26 пациентов и 2 медработника. Наиболее вероятной причиной являются недостатки в работе системы водоснабжения больницы.

   С 2013 – 2015 гг. стабильно исследуются эктопаразиты на наличие возбудителей КБ, риккетсиозов, ГАЧ, МЭЧ. Положительные находки риккетсий отмечаются ежегодно, а в текущем году количество их достигло ≈19% от общего числа. Впервые в этом году нами выявлен возбудитель риккетсиоза и в крови человека. Резко возросло выявление возбудителей ГАЧ (18,3%) в нынешнем году. В последние 3 года (2015-2017гг.) стабильно отмечаются разовые положительные находки возбудителя МЭЧ. Это вы можете наблюдать на графике.

   Впервые внедрена в практику генодиагностика на КГЛ. Имел место один положительный результат ПЦР от подозрительного больного. Помимо этого были перепроверены 24 положительные пробы на КГЛ, полученные при серологическом исследовании полевого материала, доставленного чуть ли ни с одной точки в одно и то же время, что вызвало у нас большие сомнения. Результаты генодиагностики оказались отрицательными.

   В этом же году впервые было внедрено методом ПЦР исследование на лихорадку Зика от подозрительного больного, вернувшегося из страны с тропическим климатом (результат отрицательный).

   Большая работа по исследованию клещевого материала проводится серологическим методом. На протяжении нескольких лет стабильно исследуются эктопаразиты на КГЛ, ЛЗН, КЭ, Ку лихорадку. Циркуляция этих инфекций в нашем регионе доказана выявлением положительных проб по всем инфекциям. Как видно из таблицы по результатам положительных находок, картина складывалась следующим образом. Процент положительных находок на КГЛ колеблется от 2,9 до 3,9%. На КЭ диапазон процента положительных результатов колебался от 2,8 до 13,1%. На ЛЗН в 2013 г. соответственно 16,3, а в 2016 г. – 0,1%. Процент положительных проб на Ку лихорадку в 2017 г. составил 0,4 %. То же самое можно проследить на представленном графике.

     В 2016 – 2017 гг. резко увеличилось количество исследований сывороток крови на наличие  антител за счет того, что все поступившие в лабораторию пробы крови мы стали исследовать на все доступные нам инфекции (КГЛ, ЛЗН, Лихорадка Ку, КБ, КЭ). Всего в этом году на эти инфекции, включая ГЛПС при необходимости, исследовано 240 проб крови; отмечались положительные результаты (КГЛ-3, КБ- 3, ГЛПС-3). Семикратное увеличение объёма исследованных проб крови мы можем пронаблюдать на следующем графике.  

   Налажена работа по исследованию полевого материала (суспензия паренхиматозных органов мышевидных) на обнаружение антигенов хантавирусов (результаты отрицательные).

    Несколько слов о наших традиционных классических методах исследования.

    Увеличилось, по сравнению с прошлыми годами, количество исследуемых на холеру проб воды (982 пробы), а также количество изолированных наг вибрионов и близкородственных организмов.

    В этом году исследования ОВС на холеру проводились с непременной фиксацией значений t⁰ –ры воды в водоёмах и первичного РН, которое затем доводили до 8,6. Таким образом мы хотели собрать сведения о зависимости выделения вибрионов от данных параметров. Делать окончательные выводы пока рано, но очевидно, что такая зависимость существует. Обращает на себя внимание следующая закономерность – при повышении t⁰ воды повышается значение РН и, как следствие, высеваемость вибрионов (Nag  и других близкородственных), при понижении  t⁰ воды в сентябре значение РН сохраняется в щелочном диапазоне, а высеваемость резко падает.  Следовательно, для выживания вибрионов во внешней среде необходимы оба фактора: повышенные значения t⁰ и РН.

   Продолжается работа по комплексному исследованию материала на туляремию. В том числе в текущем году была налажена организация забора воды из эпидемиологически значимых водоёмов с дальнейшим исследованием биологическим методом. Доставку воды нам обеспечили зоологические бригады, выезжавшие в поле (с ними проведен инструктаж по забору и доставке проб). Результаты исследований на туляремию пока отрицательные, но работа продолжается. Отмечу, что в одной из этих проб попутно была выявлена Пастерелла.

   Хочу отметить плодотворное сотрудничество со Ставропольским ПЧИ, ПЧЦ. Собранный нами положительный материал при ПЦР и ИФА исследованиях мы отправили в НИПЧИ Ставрополя на дальнейшее изучение.

    Результаты превзошли наши ожидания.  Из нашего материала были выявлены возбудители ГАЧ, МЭЧ, лихорадки Ку, риккетсии Раульти, что очень помогло нам сориентироваться и наладить работу в этом направлении.

  В этом году мы отправили наши положительные пробы для дальнейшего исследования в вирусологическую лабораторию ПЧЦ. Это пробы к-ДНК, полученные путём ПЦР, а также положительные пробы на КГЛ и КЭ, которые вызывают у нас самих множество вопросов. Ждём результатов, что, несомненно, может нам помочь в дальнейшей тактике исследования.

Заключение.

1. В результате грамотно выбранной политики по организации и оптимизации диагностических исследований в лаборатории значительно расширился сам объём проводимых серологических и генодиагностических анализов, а вместе с ним и спектр диагностики нозологических форм возбудителей инфекций. Впервые в республике силами бактериологической лаборатории станции в 2017 г. выявлена циркуляция возбудителей лихорадки Ку, ГЛПС, легионеллеза. То есть список ранее выявленных нами же инфекций – риккетсиозов, ГАЧ, МЭЧ, ЛЗН – пополняется.
2. Впервые внедрены в лабораторную практику исследования методом ПЦР на КГЛ, лихорадку Зика, лептоспироз, мультиплекс для одновременного исследования на ГАЧ, МЭЧ, КБ, КЭ.
3. Широкое использование ПЦР метода при параллельном исследовании полевого материала позволит специалистам своевременно среагировать на сигнал и принять адекватные меры при эпизоотологическом обследовании и бакисследовании.
4. Необходимо продолжить исследования на легионеллез. Надо признаться, что большинство специалистов отнеслись с известной долей скептицизма к решению собрать материал из кондиционеров и душевых на станции, у себя дома. Однако, 4 положительные пробы, выявленные ПЦР методом, говорят сами за себя. Предлагаю всем сотрудникам станции принять участие в этой акции, с тем, чтобы убедиться, что ваши кондиционеры и душевые безопасны для здоровья.
5. Сотрудничество с противочумными институтами, Противочумным центром необходимо и в дальнейшем тесно поддерживать для получения наиболее верного и перспективного направления, чтобы рационально поставить себе задачи на будущее. По результатам исследования в ПЧЦ наших проб клещей рассмотреть возможность внедрения в лаборатории диагностики новых инфекций, которые нам порекомендуют коллеги. Возможно, нам стоит изменить тактику серологического исследования на КЭ, так как там явно происходят какие-то процессы (большое количество положительных проб при исследовании клещевого материала, не подтвержденные генодиагностикой). И мы с нетерпением ждём, что нам подскажут по этому поводу коллеги из ПЧЦ.

         Доклад подготовили: Батырова Б.А., Омарова Б.К.