ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ

24.10.2016 г.

ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ
Анализ результатов внедрения в работу Даг.ПЧС лабораторной диагностики легионеллеза.

 

 

Легионеллез

• острая инфекционная болезнь, обусловленная различными видами легионелл, характеризуется лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, тяжелым течением, поражением легких, ЦНС, органов пищеварения. В настоящее   время   известно   около  50  видов  легионелл, преимущественно   выделенных   из   окружающей  среды,  из  которых собственно болезнь легионеров вызывает вид Legionella pneumophila, насчитывающий  16  серогрупп.

    Первая эпидемическая вспышка легионеллеза была зарегистрирована летом 1976 г. в Филадельфии (США), когда из 4400 участников конгресса ветеранской организации "Американский легион" у 221 (5%) развилась тяжелая пневмония, для 34 (15,4%) завершившаяся летальным исходом.

    По данным разных авторов отдельные виды микроорганизмов рода  Legionellа оказываются причиной пневмонии в 0,6%  - 16,2% случаев заболевания.

    Легионеллы представляют собой грамотрицательные палочки диаметром 0,5–0,7 мкм и длиной 2–5 мкм. В ряде случаев встречаются нитевидные формы длиной до 20–25 мкм.  Не образуют эндоспор, микроцист и капсул, растут в аэробных условиях, подвижны за счет одного, двух или большего числа жгутиков. Микроорганизмы не ферментируют углеводы, разжижают желатин, не образуют уреазу, не восстанавливают нитраты, не растут на обычных питательных средах, что связано с потребностью возбудителя в L-цистеине и в растворимом пирофосфате железа.

 

    Легионеллы являются сапрофитами и широко распространены в природе. Обитают в пресноводных водоемах, где они паразитируют в водных амебах и других простейших. Размножение легионелл активно идет в теплой воде в диапазоне температур 20-45^оС, хотя их выделяют и из холодной воды.

    Условия для выживания легионелл в искусственных сооружениях более благоприятны, чем в естественных, что приводит к накоплению в них возбудителя в высоких концентрациях.

    Легионеллы активно колонизуют синтетические и резиновые поверхности водопроводного, промышленного, медицинского оборудования с образованием так называемых биопленок, в которых они значительно более устойчивы к действию дезинфицирующих веществ по сравнению с планктонными формами.

    При колонизации легионеллами искусственных водных систем, к которым относятся системы горячего и холодного водоснабжения, централизованные системы кондиционирования воздуха с водным охлаждением, градирни, вихревые бассейны и джакузи массового пользования в аквапарках и спортивно-восстановительных центрах, увлажнители воздуха, фонтаны и т.д. концентрация легионелл значительно возрастает. При вдыхании мелкодисперсного аэрозоля воды, инфицированной возбудителем в концентрации 10000 м. к. и выше в 1 литре представляет эпидемическую опасность.

     В клинической картине заболевания  подозрение на легионеллезную этиологию инфекции возникает в случаях тяжелого течения внебольничной пневмонии при наличии следующих факторов риска: теплое время года, возраст старше 40 лет, мужской пол, путешествие (отдых, командировка) внутри страны или за рубеж, совпадающее со сроком инкубационного периода (от 2 до 10 дней до начала заболевания),  курение, злоупотребление алкоголем, наличие сопутствующих заболеваний.

    Выделяют следующие клинические формы легионеллёза: острый респираторный легионеллёз – лихорадка Понтиак; легионеллёзную пневмонию или собственно болезнь легионеров/ 

    Легионеллез, ассоциированный с путешествиями (travel-associated legionellosis), может протекать как в форме болезни легионеров, так и виде лихорадки Понтиак.

    Поскольку исход болезни легионеров непосредственно зависит от сроков назначения адекватной антимикробной химиотерапии, то пациентам,  особенно с тяжелой легочной недостаточностью, сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися иммунодефицитом, антибиотики должны назначаться как можно раньше.

 Лабораторная диагностика

экспертами ВОЗ и Европейской рабочей группой по легионеллезу в качестве диагностических критериев приняты стандарты, согласно которыми диагноз легионеллеза в случае острой инфекции нижних дыхательных путей (клинически и рентгенологически подтвержденной) считается установленным:

экспертами ВОЗ и Европейской рабочей группой по легионеллезу в качестве диагностических критериев приняты стандарты, согласно которыми диагноз легионеллеза в случае острой инфекции нижних дыхательных путей (клинически и рентгенологически подтвержденной) считается установленным:

1. При выделении культуры легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани («золотой стандарт»).

2. При 4-кратном или более нарастании титра специфических антител к L. pneumophila серогруппа 1 в реакции непрямой иммунофлюоресценции. 
3. При определении растворимого антигена L.pneumophila серогруппа 1 в моче иммуноферментным или иммунохроматографическим методом.
4. Аналогичным образом интерпретируются результаты, полученные на основании выявления антигенов возбудителя или его ДНК в респираторном секрете или легочной ткани с помощью прямой иммунофлюоресценции или ПЦР.

    Основным методом, позволяющим осуществлять в настоящее время своевременную диагностику и мониторинг легионеллезной инфекции в клиническом материале, является  определение легионеллезного антигена в моче иммунохроматографическим или иммуноферементным методом.

    Метод позволяет окончательно подтвердить диагноз в течение 1-2 часов.

    Метод определения антигена в моче стандартизован только для  L.pneumophila  серогруппы 1.

    В последние годы проблема легионеллеза привлекает пристальное внимание различных специалистов. Это связано с тем, что каждый год растет повсеместная регистрация как спорадических случаев, так и эпидемических вспышек данного заболевания, сопровождающегося высокой летальностью. Заболевание приобрело определенное социальное значение, поражая людей в любой части мира, во время путешествий, общественных мероприятий, на работе и дома.

    В связи с повсеместным распространением и тяжелым течением, необходимо быстро и точно диагностировать случаи заболеваний и проводить комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий. «Болезнь легионеров» относится к числу новых инфекций, сведения о которых накапливаются с каждым годом, начиная с 1976 года.

    В этом контексте следует упомянуть зарегистрированную в июле - августе 2007 года масштабную вспышку легионеллезной инфекции в городе Верхняя Пышма Свердловской области.

    Тогда с симптомами инфекции нижних дыхательных путей за медицинской помощью обратились 202 человека, из которых 197 было госпитализировано (97,5%).

   Из числа обратившихся за медицинской помощью легионеллезная инфекция была установлена у 74 больных, четверо из которых умерли.

   Из легочной ткани одного умершего пациента была выделена культура  L.pneumophila. 

9 ноября 2014 г. ВОЗ сообщила о крупной вспышке болезни легионеров в пригороде Лиссабона Вила-Франка–де-Шира. Это самая крупная вспышка болезни, которая когда-либо выявлялась в Португалии.

(Табл. 1 )

 

   В публикациях российских ученых вопрос о госпитальном легионеллезе освещен недостаточно, практически отсутствуют данные о циркуляции легионелл в стационарах, нет сведений об объектах высокого риска контаминации, как потенциальных факторах передачи легионеллезной инфекции.

    Несмотря на требования нормативно - методической документации, регулярное обследование объектов внешней среды на присутствие легионелл не проводится.

     С целью изучения эпидемиологической обстановки и внедрения мониторинга легионеллеза в Республике Дагестан, ФКУЗ «Дагестанская противочумная станция» Роспотребнадзора в 2016 году с июня по сентябрь, провела исследования объектов внешней среды (системы кондиционирования воздуха и водоснабжения) и клинического материала от пациентов пульмонологического отделения РКБ, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием тест – системы для ПЦР-амплификации ДНК, производства ООО «НПО ДНК-Технология».

 Задачами исследования являлось:

• определение представленности Legionella pneumophila в этиологии внебольничных и внутрибольничных пневмоний госпитализированных пациентов;

и

• оценка уровня обсемененности и колонизации систем кондиционирования и водоснабжения Legionella pneumophila;

В результате проведенной ПЦР идентификации:

    Всего было исследовано 62 пробы.

    Из них:

- 45 проб с объектов внешней среды (соскобы биопленок)

а.  с систем кондиционирования воздуха Дагестанской противочумной станции 14 проб; водопроводные краны и душевые сетки – 6 проб;

б. с систем кондиционирования воздуха Управления Роспотребнадзора и ФБУЗ ЦГиЭ РД – 5 проб;

 в. с систем кондиционирования воздуха торгового центра «Атриум» – 20 проб;

• 17 проб клинического материала (мазки из зева и носоглотки) от пациентов пульмонологического отделения Республиканской клинической больницы

В результате молекулярно-генетического исследования

ДНК L. Pneumophila

во всех исследованных пробах не обнаружена.

 

Заключение:

     Несмотря на отрицательные результаты наших исследований нельзя исключать достаточно высокую обсемененность различных объектов внешней среды возбудителем легионеллеза, а следовательно роль Legionella pneumophila в этиологии внебольничных и внутрибольничных пневмоний.

    Дальнейшие задачи стоящие перед станцией по мониторингу за легиоллезной инфекцией:

    С наступлением благоприятных климатических условий для размножения и жизнедеятельности легионелл (ориентировочно май – сентябрь месяцы), продолжить исследования по обнаружению Legionella pneumophila, в объектах окружающей среды и в клиническом материале   на территории Республики Дагестан, с использованием следующих тест систем:

• для выявления ДНК L.pneumophila в объектах окружающей среды использовать тест – систему «АмплиСенс L.pneumophila – FL» разработанную ЦНИИ эпидемиологии совместно с Российским научно- исследовательским противочумным институтом «Микроб»;
• для исследования клинического материала использовать ИФА тест-систему «Legionella Urinary Antigen EIA» для качественного выявления наличия антигена Legionella pneumophila  серогруппы 1 в образцах мочи пациентов.

    Доклад подготовили: Кадиев М.Г., Имранов Т.А.