19.10.2016 г.

Бешенство. Эпидемиология, течение болезни, профилактика.

28 сентября – Всемирный день против бешенства

      Бешенство (синонимы болезни: водобоязнь, гидрофобия, lyssa) –острая инфекционная болезнь из группы вирусных зоонозов и занимает особое место среди многообразия зоонозных инфекционных болезней, поскольку вирус бешенства поражает наряду с человеком, практически всех теплокровных животных. В связи с этим проблема бешенства является предметом совместного изучения специалистов здравоохранения и ветеринарии. По оценке ВОЗ бешенство, по наносимому экономическому ущербу, занимает пятое место среди инфекционных болезней.

       Случаи бешенства регистрируют на территориях большинства стран мира, где ежегодно свыше 10 миллионов человек получают различные повреждения от животных и более 4 миллионов человек – специфическое антирабическое лечение. Ежегодно в мире погибает от бешенства от 50 до 70 тысяч человек(преимущественно в Африке и Азии).

      Если атипичная пневмония, которую преподносили как новую всемирную угрозу, стала причиной гибели в 2003 году в Китае 348 больных, то бешенство собрало свой смертельный урожай в 490 человек.

      В РФ на протяжении последних лет не снижается опасность распространения заболеваний бешенством среди животных и возникновения случаев заболевания людей. Ежегодно от бешенства у нас в стране гибнет около 10 человек.

     За антирабической помощью ежегодно обращаются около 400 тысяч человек, из них около 250 тысяч человек нуждаются в проведении специфического лечения, т.к. бешенство – абсолютно смертельное заболевание, которое в 100% случаев заканчивается летальным исходом.

      На территории РФ с начала 2016 года зарегистрировано 3 случая бешенства у людей (в Тверской, Челябинской областях, Республике Коми).

      Бешенство животных в Дагестане имеет широкое распространение и в последние годы приобретает тенденцию к дальнейшему усилению напряженности эпизоотического процесса. Наиболее неблагополучной является равнинная зона, особенно районы, расположенные в низовьях Сулака и Терека, прилегающих участках Ногайской степи, где функционирует активный природный очаг инфекции, обусловленный сохранением и циркуляцией рабического вируса в организме лисиц, обитающих здесь в значительно большем количестве, чем на остальной территории республики. В последние годы получают распространение и эпизоотии антропургического «собачьего» (природный очаг, возникший в результате хозяйственной деятельности человека при освоении ранее необжитых территорий) или смешанного типов, особенно, в густо населенных районах Южного Дагестана и крупных городах, связанные с неконтролируемым увеличением численности бродячих и безнадзорных собак.

      Болезнь в виде отдельных вспышек регистрируется и в некоторых районах предгорной зоны. В высокогорном Дагестане бешенство не имеет существенного распространения, и регистрируются спорадические случаи в отдельных районах и нередко у животных, которые могли заразиться при их нахождении на отгонных пастбищах равнинной зоны.

      В проявлении болезни прослеживается сезонность и чаще регистрируется весной и осенью, что связано с экологическими особенностями лисицы - основного резервуара рабического вируса в природных биотопах. Эпизоотиям природно-очагового характера свойственна также определенная цикличность, связанная с усилением напряженности эпизоотического процесса в отдельные годы, и обуславливаемая изменением численности обитания резервуаров и переносчиков возбудителя болезни - диких хищников (лисиц) и собак.

      По данным Вет. Комитета РД с начала года на территории республики зарегистрировано 11 случаев бешенства среди животных (пало 2 коровы, 1 козел, 1 баран, 1 телка, 1 волк, 3 собаки, 1 бродячая собака и 1 котенок – г. Махачкала, г. Дербент, Левашинский, С.Стальский, Карабудахкентский, Ботлихский, Дербентский, Кайтакский, Дахадаевский, Казбековский р-оны).

     Возбудитель бешенства – нейротропный вирус семейства рабдовирусов, рода лиссавирусов, содержит РНК. Вирус бешенства вызывает дегенеративные повреждения нейронов и сопровождается образованием специфических клеточных включений (тельца Бабеша-Негри).

На фото вирусы бешенства 

На фото нервные клетки с цитоплазматическими включениями. Тельца Бабеша-Негри имеют разную форму — округлую, овальную, сферическую, амебовидную и веретенообразную.

     Вирус бешенства является нестойким и хорошо выдерживает только низкие температуры. В замороженном состоянии может сохраняться около 4 месяцев, в гниющем материале — 2-3 недели. Кипячение убивает вирус бешенства через 2 минуты. Поэтому окровавленную в результате укуса или обслюнённую животным одежду необходимо прокипятить.

    Заразиться бешенством можно только от больного животного. От человека к человеку вирус бешенства не передаётся, хотя в некоторых случаях заражение всё возможно (описаны случаи заражения бешенством при трансплантации роговицы).

     Вирус бешенства поражает все виды теплокровных животных, поэтому переносчиком может быть любое животное. Наиболее опасными в качестве переносчиков из диких животных являются лисы (основной резервуар инфекции), волки, еноты, шакалы, барсуки, летучие мыши. Из домашних — кошки, собаки, лошади, свиньи, мелкий и крупный рогатый скот. Грызуны (белки, кролики, мыши, крысы, морские свинки) представляют меньшую опасность.

     Однако наибольшую опасность для человека представляют лисы и бездомные собаки за городом в весенне-летний период. Часто больных бешенством животных можно отличить по обильному слюно- и слезотечению, а также при наблюдении признаков водобоязни.

                                                 Патогенез

     Вирус бешенства в результате укуса или ослюнения повреждённой кожи больным животным попадает в организм. Какое-то время (6-12 дней) вирус бешенства находится в месте внедрения, затем он движется вдоль нервных волокон к спинному и головному мозгу. Накапливаясь и размножаясь в нейронах, вирус бешенства вызывает фатальный энцефалит.

     Вероятность летального исхода (а также продолжительность инкубационного периода) зависит от места укуса. Например, при укусах в лицо вероятность заболеть (а, значит, гарантировано умереть составляет 90%), при укусах в кисти рук — 63%, при укусах в нижние конечности — 23%. То есть, чем лучше иннервируется область тела, куда произошёл укус или ослюнение, тем быстрее вирус попадает в центральную нервную систему.

• Укусы опасной локализации: голова, шея, лицо и кисти рук.
• Укусы неопасной локализации: туловище, ноги.

     Важно знать, что за 3-5 дней до проявления клинических симптомов болезни вирус бешенства попадает в слюнные железы. А значит, в момент контакта с животным оно может быть ещё внешне здоровым, но слюна его уже будет заразной.

                               Симптомы бешенства у человека

      От момента инфицирования (укус или ослюнение) до первых признаков бешенства обычно проходит от 10 дней до 2 месяцев. Инкубационный период может сокращаться до 5 дней и удлиняться до 1 года. После появления симптомов, больного спасти не удаётся.

                    Бешенство у человека делится на 3 фазы.

1. Продромальная фаза (предвестники). У 50-80% больных первые признаки бешенства всегда связаны с местом укуса: появляется боль и зуд, рубец вновь припухает и краснеет. Другие симптомы: субфебрильная температура тела, общее недомогание, головная боль, тошнота, затруднённое глотание, нехватка воздуха. Возможны повышение зрительной и слуховой чувствительности, беспричинный страх, нарушения сна (бессонница, кошмары).
2. Энцефалитная фаза (возбуждение). Спустя 2-3 дня развивается период возбуждения, для которого характерны периодические приступы болезненных спазмов (судорог) всех мышц, возникающих от малейшего раздражителя: яркий свет (фотофобия), шум (акустофобия), дуновение воздуха (аэрофобия). Иногда в этой стадии на фоне приступов больные становятся агрессивными, кричат, мечутся, рвут одежду, ломают мебель, обнаруживая нечеловеческую «бешенную» силу. Между приступами часто наступает бред, слуховые и зрительные галлюцинации.

     Температура тела повышается до 40-41 градуса, резко выражены тахикардия, постуральное снижение АД (чрезмерное снижение АД, когда человек находится в вертикальном положении.), повышенное слёзотечение, потливость и саливация (обильное отделение слюны). Затруднения глотания слюны и вспенивание её воздухом при глотании дают характерный симптом бешенства — «пена изо рта».

      Вслед за острым энцефалитом развивается стволовая симптоматика. Исчезает корнеальный рефлекс, т.е. роговичный рефлекс (безусловный рефлекс смыкания глазной щели в ответ на разражение роговицы глаза), пропадает глоточный рефлекс. Развивается гидрофобия — судорожные сокращения глотательной мускулатуры при виде воды или звуках льющейся воды.

Появление уже на ранней стадии болезни симптомов дисфункции ствола головного мозга является отличительным признаком бешенства от других энцефалитов.

У этого больного бешенством уже развились такие симптомы как водобоязнь и судороги.

3. Заключительная фаза (паралитическая). Если больной не скончался от длительного спазма дыхательных мышц, то ещё через 2-3 дня болезнь переходит в последнюю стадию, для которой характерно развитие параличей конечностей и нарастание стволовой симптоматики в виде поражения черепно-мозговых нервов (диплопия, паралич лицевого нерва, неврит зрительного нерва), нарушение функции тазовых органов. Психомоторное возбуждение и судороги ослабевают, больной может пить и есть, дыхание становится более спокойным («зловещее успокоение»). Через 12-20 часов наступает смерть от паралича дыхательного центра или остановки сердца, как правило, внезапно, без агонии. Общая длительность болезни не превышает 5-7 дней.

      Бешенство у человека может протекать без выраженных явлений возбуждения -  тихое бешенство. Эта форма характеризуется развитием параличей обычно по типу восходящего паралича Ландри (паралич мускулатуры нижних конечностей, затем верхних конечностей, грудной клетки, лица, диафрагмы, языка). Чаще всего такие симптомы бешенства у человека встречаются в Южной Америке при укусах летучих мышей. Летучая мышь, обладая тонкими и острыми зубами, может кусать человека незаметно для него (например, во время сна) и кажется, что бешенство возникло безо всякой причины.

 

У этого ребенка парализовало мышцы глотки, из-за этого слюнотечение.

      Следует знать, что бешенство не оставляет пострадавшему никаких шансов на жизнь. Это смертельная болезнь со 100% гарантией. Поэтому важно предупредить риск его развития путём своевременной вакцинации.

     Диагноз бешенства ставится клинически на основании анамнеза. Даже в развитых странах прижизненно подтвердить бешенство очень нелегко. Обычно это делается посмертно:

• Обнаружение телец Бабеша-Негри при исследовании биоптатов головного мозга;                                                                      
• Обнаружение антигена вируса бешенства в клетках с помощью ИФА;
• Постановка биологической пробы с заражением новорождённых мышей вирусом из взвеси мозговой ткани или подчелюстных желёз.

     Работа с инфицированным материалом должна проводиться с соблюдением всех правил, предусмотренных для возбудителей особо опасных инфекций.

     Вследствие отсутствия прижизненной лабораторной диагностики атипическая паралитическая форма бешенства (когда нет гидрофобии и возбуждения, «тихое бешенство») почти не диагностируется. Контакт с инфицированным животным также удаётся выяснить далеко не всегда.

     В 2008 году коллектив учёных из Пастеровского института в Париже предложили исследовать кожные биоптаты при помощи гнёздной обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции для прижизненного обнаружения L-полимеразы вируса бешенства. Для исследования использовались биоптаты задне-верхней поверхности шеи (именно там, в нервных окончаниях, окружающих волосяные фолликулы, находятся нуклеокапсиды вируса). Данный метод ПЦР показал очень высокую специфичность (около 98%) и чувствительность (100%), причём с первого дня появления симптомов бешенства и до смерти, независимо от дня взятия пробы. Авторы считают, что подобное исследование должно проводиться всем больным с энцефалитами неясного происхождения.

                        Дифференциальная диагностика

     Часто бешенство приходится дифференцировать от столбняка. Столбняк отличается от бешенства анамнезом (травма, ожог, криминальный аборт и др.), отсутствием нарушений психики (сознание при столбняке всегда сохранено), возбуждения, саливации, гидрофобии. У больных столбняком не исчезают корнеальный и глоточный рефлексы.

      Вирусный энцефалит отличается от бешенства по клинике и эпидемиологическому анамнезу. Начинается, как правило, остро с высокой температуры, интоксикации. Не бывает гидрофобии, аэрофобии. Никогда не развивается стволовая симптоматика в первую неделю заболевания.

      Другие похожие заболевания: отравление атропином, диссоциативные расстройства (группа психических расстройств - сознание, памяти, чувства личной идентичности).

                      Первая помощь при укушенных ранах

     Первую медицинскую помощь лицам, обратившимся по поводу укусов, царапин, ослюнения любыми животными оказывают все лечебно-профилактические учреждения (речь не идёт о вакцинации).

      Местная обработка раны чрезвычайно важна. Чем раньше будет проведено очищение укушенной раны, тем больше гарантий, что вирус бешенства будет «вымыт» из раны, но это ни в коем случае не исключает последующей иммунизации:

1. Немедленно и обильно промыть рану, царапины и все места, на которые попала слюна животного, мыльным раствором (мыло частично инактивирует вирус бешенства), затем чистой водопроводной водой, с последующей обработкой раствором перекиси водорода. Безотлагательное и тщательное промывание раны водой с мылом предотвращало заболевание бешенством у 90% подопытных животных;
2. Обработать края раны 5% настойкой йода или раствором бриллиантовой зелени. Сама рана никакими растворами не прижигается;
3. После обработки накладывается давящая асептическая повязка. Целесообразно использовать современные гигроскопические материалы, которые не прилипают к ране;

Внимание! Азбука рабиологии запрещает проникновение в укушенную рану острыми предметами (хирургическое иссечение краёв раны, любые надрезы, наложение швов) в течение первых трёх дней после укуса.

4. Экстренная профилактика столбняка.
5. С целью профилактики осложнения укушенных ран - воспаление и нагноение следует назначать антибиотики в самые ранние сроки, а именно в течение 2 часов с момента укуса, которое возникает течение 24-48 часов и может привести к абсцессу, остеомиелиту, септическому артриту и менингиту.
6. Направить пострадавшего в травматологический пункт для назначения курса антирабических прививок и введения иммуноглобулина. Информировать каждого пациента о возможных последствиях отказа от прививок и риске заболеть бешенством, сроках наблюдения за животным. В случае неразумного поведения пациента, оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде письменной расписки больного, заверенной подписями двух медицинских работников (о каждом случае отказа следует уведомлять местные органы Госсанэпиднадзора).

                                   Лечение бешенства

    Бешенство — это неизлечимое заболевание. Хотя в мире известны единичные случаи излечения от бешенства. Но пока это экзотика. После появления клиники спасти больного не удаётся. Специфическая терапия отсутствует. Больной просто помещается в отдельную палату с защитой от внешних раздражителей и осуществляется только симптоматическое лечение (снотворные, противосудорожные, морфин в больших дозах).

     Однако есть способ предотвратить болезнь, убив ее в зародыше. Это метод специфической профилактики - введение специальной вакцины против бешенства, не позднее 14-го дня от момента укуса. Первичную антирабическую помощь оказывает врач-хирург (врач-травматолог) центра антирабической помощи (согласно приказу Минздрава № 297 от 7.10.1997). Вакцина против бешенства вводится в первый день обращения в травматологический пункт.

    С 1993 года в практике используется концентрированная очищенная культуральная антирабическая вакцина (КОКАВ), которая позволила сократить курс вакцинации и уменьшить разовую прививочную дозу.

    Вакцину вводят внутримышечно по 1 мл 5 раз: в день инфицирования, затем на 3, 7, 14 и 28-й день. При такой схеме создается хороший иммунитет, однако ВОЗ рекомендует еще и 6-ю инъекцию через 90 дней после первой.

 

     Вакцина против бешенства предупреждает возникновение заболевания в 96-98% случаев. Но вакцинация эффективна лишь при начале курса не позднее 14-го дня от момента укуса. Тем не менее, курс иммунизации назначают даже спустя несколько месяцев после контакта с больным или подозрительным на бешенство  животным.

     Наилучшим местом прививки является дельтовидная мышца плеча или бедро. В том случае, если человек укушен, но до укуса был привит по полной схеме, и у него имеется достаточный уровень антител, его вакцинируют по специальной схеме без применения иммуноглобулина.

     Терапия может быть прекращена, если выяснено, что животное остается здоровым в течение 10-дневного периода наблюдения или если у животного не было обнаружено вируса бешенства.

     Некоторым лицам, которые входят в группу риска (ветеринары, кинологи, охотники), нужно прививаться заблаговременно. Прививки также проводятся по специально установленной схеме с первой ревакцинацией через 12 мес. и далее через каждые 5 лет.

     Иммунитет становится действенным примерно через 2 недели после окончания курса вакцинации. Продолжительность поствакцинального иммунитета составляет 1 год.

     Только полноценный курс вакцинации позволяет предотвратить неминуемый смертельный исход. Парадоксально, но при наличии эффективных средств (вакцина против бешенства, иммуноглобулин) люди продолжают гибнуть. Как правило, многие пострадавшие либо не знают, либо не придают значения опасности, не обращаясь за медицинской помощью или отказываясь от предлагаемой вакцинации (примерно 75% всех умерших от бешенства). Около 12,5% смертельных случаев возникает по вине медицинских работников, которые неправильно оценивают показания для назначения курса прививок. И ещё 12,5% смертей приходится на пациентов, которые самостоятельно обрывают курс антирабической иммунизации или нарушают предписанный режим.

     Следует помнить, что во время всего курса вакцинации и в течение 6 месяцев после его окончания (итого 7-9 месяцев) строго противопоказаны: приём алкогольных напитков, физическое переутомление, перегревание на солнце или в бане/сауне, переохлаждение. Все эти факторы ослабляют действие вакцины, снижают выработку антител и подрывают иммунитет. В случае проведения вакцинации на фоне приёма кортикостероидов и иммунодепрессантов определение уровня антител является обязательным. При отсутствии антител проводится дополнительный курс лечения.

       Вакцина против бешенства переносится хорошо. Побочные эффекты наблюдаются всего в 0,02-0,03% случаев в виде лёгких аллергических реакций (сыпь).

     Противопоказаний для экстренной лечебно-профилактической иммунизации от бешенства нет. Беременность и грудной возраст, ни при каких обстоятельствах не служат основанием для отказа от специфической иммунизации.

     Эксперты ВОЗ в зависимости от глубины повреждения кожи и количества укусов выделяют три категории контакта.

1-я категория контакта, когда заражение маловероятно и вакцина не вводится:

• прикосновение и ослюнение животным неповреждённой кожи;
• укус через плотную толстую ткань без её сквозного повреждения;
• ранение клювом или когтями птицы (у животных в отличие от птиц на лапах может оставаться слюна);
• употребление молока или мяса бешенных животных;
• укус домашним животным, привитым от бешенства в течение 1 года и не имеющим каких-либо проявлений, подозрительных на бешенство.

     Последний пункт касается только неопасных локализаций укуса. При опасной локализации (лицо, шея, кисти, пальцы рук) или множественных укусах показан курс из 3 прививок, т.к. известны случаи переноса бешенства животными, даже привитыми от этого заболевания.

    После укуса необходимо установить наблюдение за животным. И если в течение 10 дней у него появляются признаки бешенства, необходимо начать курс вакцинации, даже если нападавшее животное было вакцинировано.

2-я категория контакта, когда заражение возможно.

Вакцина против бешенства вводится, когда непривитое домашнее или дикое животное укусило, нанесло царапины, или его слюна попала на уже повреждённую кожу.

     Если укусившее животное известно (домашнее), то следует проследить его дальнейшую судьбу в течение 10 дней. За это время человек успевает получить 3 профилактических вакцины. Прививки против бешенства прекращают, если после 10 дней животное осталось здоровым либо оно погибло (например, застрелили), а при исследовании головного мозга животного не обнаружена соответствующая морфологическая картина бешенства.

                  Полный курс вакцинации проводится:

• когда проконтролировать состояние животного невозможно (убежало ранее 10 дней);
• если был контакт с диким животным. Дикие животные (лисы, волки, летучие мыши и др.) считаются изначально заражёнными бешенством.

     При этом, если человек получил ранее полный курс вакцинации против бешенства, с окончания которого прошло не более 1 года, то назначают три инъекции по 1 мл на 0-й, 3-й и 7-й день. Если прошёл 1 год и более или был проведён неполный курс вакцинации, то теперь назначают полный курс.

                      Антирабический иммуноглобулин

       Иммуноглобулинотерапию начинают в течение 24 часов после возможного инфицирования (но не позднее 3 суток после контакта и до введения третьей дозы вакцины на 7-й день). Обычная доза гомологичного (человеческого) иммуноглобулина составляет 20 МЕ/кг, однократно.

        При этом одну половину дозы используют для обкалывания тканей вокруг укушенной раны (возможно орошение раны), вторую половину вводят внутримышечно в передне-наружную поверхность верхней трети бедра (иммуноглобулин можно вводить в ягодичную мышцу).

      Нельзя использовать один и тот же шприц для введения иммуноглобулина и вакцины! Показания для сочетания вакцины против бешенства с введением иммуноглобулина:

• глубокий укус (с кровотечением),
• несколько укусов,
• опасная локализация укусов (голова, шея, кисти рук).

                               Профилактика бешенства

 

       В условиях неблагополучной эпидемиологической и эпизоотической ситуации по бешенству увеличивается роль профилактической вакцинации не только людей, профессионально связанных с риском заражения бешенством (ветеринары, собаководы, егеря, лаборанты, спелеологи – люди, изучающие образование, эволюцию, возраст, морфологию пещер природного происхождения), но и всего населения, особенно в весенне-летний период, когда возрастает вероятность контакта с дикими или бродячими животными.

                     Схема профилактической иммунизации:

• первичная иммунизация — три инъекции на 0-й, 7-й и 30-й день по 1 мл;
• первичная ревакцинация через 1 год — одна инъекция по 1 мл;
• последующая ревакцинация через каждые 3 года — одна инъекция по 1 мл.

       Противопоказания для профилактической иммунизации:

• антибиотики группы аминогликозидов (они неблагоприятно влияют на выработку специфических антител против вируса бешенства);
• острые заболевания (инфекционные и неинфекционные);
• хронические заболевания в стадии обострения;
• беременность.

     Полностью ликвидировать бешенство (уничтожить циркуляцию вируса в природе) вряд ли возможно. Поэтому пока существуют плотоядные животные, опасность заражения бешенством человека не может быть исключена. Но проводить профилактические мероприятия среди животных можно и нужно:

• В природных очагах бешенства предусматривается регулирование плотности популяции диких животных, главным образом путём их истребления охотниками. Считается, что оптимальная численность лисиц или волков не должна превышать 1-2 особи на 10 квадратных километров;
• Коммунальные службы населённых пунктов должны заниматься отловом бродячих собак и кошек с последующей эвтаназией и кремацией;
• Владельцы животных должны позаботиться регистрацией своих питомцев, маркировкой их электронными устройствами или хотя бы жетоном на ошейнике, а также обязательной ежегодной профилактической вакцинацией против бешенства.

                Выводы:

          1.Ситуация по бешенству остается напряженной. Возможны случаи инфицирования людей вирусом бешенства;

           2.Соблюдение мер профилактики, своевременное обращение за медицинской помощью, проведение в полном объеме курсов лечебно-профилактических и плановых прививок позволяет предупредить такое смертельное заболевание, как бешенство! 

 

Доклад подготовила: Атаева Б.С.